ELI LILLY ITALIA SpA
CONCESSIONARIO:
BAYER SpA
PRINCIPIO ATTIVO:
Vancomicina cloridrato equivalente a vancomicina 500 mg - 1 g.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antibiotico glicopeptidico.
INDICAZIONI:
E` indicato nella terapia delle infezioni stafilococciche gravi sostenute da ceppi me-ticillino-resistenti. E` particolarmente indicata in quei pazienti che, o non possono essere trattati
con penicilline o cefalosporine, o non hanno risposto a questo trattamento; oppure, in quei casiin cui i microrganismi in gioco sono sensibili alla vancomicina e resistenti agli altri antibiotici. E` stato impiegato con successo da sola nel trattamento dell`endocardite stafilococcica. La suaefficacia e` stata dimostrata in altre infezioni stafilococciche tra cui l`osteomielite, la polmonite, la setticemia e le infezioni dei tessuti molli. L`efficacia della vancomicina da sola o in associa-zione con un aminoglicoside e` stata riportata per le endocarditi causate dallo Streptococcus viridans o dallo Streptococcus bovis. Per le endocarditi causate da enterococchi (ad es. E.faecalis) la vancomicina risulta efficace solo se associata ad un aminoglicoside. La vancomicina e` risultata efficace nel trattamento delle endocarditi da difteroidi; e` stata anche usata in as-sociazione con rifampicina, con aminoglicoside o con entrambi nelle fasi precoci dell`endocardite valvolare causata da Staphylococcus epidermidis o da difteroidi. Campioni percolture batteriologiche dovrebbero essere ottenuti per isolare ed identificare l`organismo responsabile e per determinare la sua sensibilita` al cloridrato di vancomicina. La formulazioneiniettabile di vancomicina puo` essere somministrata per bocca nelle coliti pseudomembranose associate ad antibiotico-terapia causate da C. difficile e nelle enterocoliti di natura stafilococci-ca. La somministrazione per via iniettabile della vancomicina cloridrato da sola e` di dubbio beneficio per queste indicazioni. Il cloridrato di vancomicina assunto per bocca non e` efficace inaltri tipi di infezioni. Sebbene non siano stati condotti studi clinici controllati di efficacia, la somministrazione di vancomicina per via endovenosa e` consigliata dall`American Heart Associatione dalla American Dental Association come profilassi nelle endocarditi batteriche in pazienti allergici alla penicillina che abbiano malattie cardiache congenite, o reumatiche, o altre malattiecardiache valvolari acquisite, quando tali pazienti si sottopongono a interventi dentali o chirurgici del tratto respiratorio superiore.
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilita` accertata verso il prodotto od uno dei componenti.
EFFETTI INDESIDERATI:
La somministrazione di vancomicina puo` dare luogo alla comparsa dei se-guenti effetti indesiderati: nausea, brividi, febbre, orticaria, eruzioni cutanee maculari, reazioni
anafilattoidi. Dal punto di vista ematologico possono verificarsi eosinofilia e neutropenia.Quest`ultima compare piu` spesso con esordio una settimana o piu` dopo l`inizio del trattamento con vancomicina, o dopo una somministrazione totale del farmaco con dosaggio complessivosuperiore a 25 g; la neutropenia e` prontamente reversibile con la sospensione del trattamento. Trombocitopenia e` stata osservata raramente. Reazioni di ipersensibilita` possono verificarsi nel5-10% dei pazienti trattati. Possono verificarsi casi di ototossicita` e nefrotossicita`. Ototossicita
`:
e` stato riferito (alcune dozzine di pazienti) perdita dell`udito a seguito di terapia con vancomici-na. La maggior parte di questi pazienti aveva avuto una disfunzione renale, o una precedente ipoacusia, o aveva ricevuto un trattamento concomitante con un farmaco ototossico. Sono statiriferiti raramente casi di vertigini e tinnito. Nefrotossicita
`:
raramente e` stata osservata insufficienza renale, che si manifesta principalmente con un incremento della creatinina sierica o dellaconcentrazione dell`azoto ureico, specie nei pazienti che hanno assunto dosi elevate di vancomicina. Sono stati riferiti rari casi di nefrite interstiziale. La maggior parte di essi si sono verifi-cati in pazienti che avevano ricevuto in concomitanza aminoglicosidi o con preesistenti disfunzioni renali. L`azotemia si e` normalizzata, nella maggior parte dei pazienti, con la sospen-sione della vancomicina. Effetti infusione-dipendenti: durante o subito dopo una rapida infusione di vancomicina (meno di 60 minuti), i pazienti possono sviluppare le seguenti reazioni:arrossamento della parte superiore del corpo (tronco e collo), con possibile interessamento anche del viso, talora accompagnato da dispnea, sibili respiratori, orticaria e prurito. Si parla intali casi di "Sindrome del collo rosso". Sindrome ipotensiva, caratterizzata da una riduzione della pressione arteriosa da moderata a grave. Sindrome dolorosa spastica, meno frequente, carat-terizzata da attacchi acuti di dolore pulsante e da spasmi muscolari a livello del torace o della schiena. Queste reazioni si risolvono normalmente entro 20 minuti , ma possono persistere al-cune ore. Tali eventi sono infrequenti se la vancomicina viene somministrata mediante infusione lenta (oltre 60 minuti). Gli eventi correlati all`infusione sono ricollegabili sia allaconcentrazione che alla velocita` di somministrazione della vancomicina. Negli adulti si raccomanda una concentrazione non superiore ai 5 mg/ml ed una velocita` di infusione minore di 10mg/min. Concentrazioni fino a 10 mg/ml possono essere impiegate in pazienti che necessitino di una restrizione dell`apporto di fluidi; l`impiego di concentrazioni piu` alte puo` aumentare il ri-schio di eventi correlati all`infusione. Eventi correlati all`infusione possono comunque verificarsi a qualunque concentrazione o velocita` d`infusione. Flebiti: e` stata riferita infiammazione nellasede di iniezione. Miscellanea: sono stati riferiti rari casi di anafilassi, dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e vasculite.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Poiche` la vancomicina e` nefrotossica, il farmaco deve essere usato concautela nei pazienti con ridotta funzionalita` renale. La tossicita` e` legata sia agli elevati livelli ematici che al prolungamento della terapia. Per minimizzare il rischio di nefrotossicita` nel trattamen-to di pazienti con disfuzione renale di notevole grado o di pazienti che ricevono una concomitante terapia con aminoglicosidi, si consiglia un attento monitoraggio della funzionalita`renale ed un costante controllo dello schema posologico da impiegare. Il dosaggio verra` calcolato tenendo conto dei valori della creatininemia o della clearance della creatinina; dosi di van-comicina inferiori ai 2 g giornalieri producono livelli ematici del farmaco soddisfacenti. Poiche`, inoltre, la vancomicina e` ototossica, il suo uso dovrebbe essere evitato nei soggetti gia` affettida ipoacusia (= riduzione dell`udito). Tuttavia, se l`uso della vancomicina in questi pazienti si rende necessario, deve essere presa in considerazione una riduzione del dosaggio. La dose do-vrebbe essere stabilita mediante determinazioni periodiche dei livelli ematici (il livello ematico della vancomicina non deve superare i 25 mcg/ml). La sordita` puo` essere preceduta da ronzioauricolare. I pazienti anziani sono piu` soggetti a lesioni dell`organo dell`udito. Nei pazienti con funzionalita` renale ai limiti della norma ed in quelli con oltre 60 anni di eta` e` necessario moni-torare i livelli ematici dell`antibiotico ed eseguire controlli seriali della funzione audio-vestibolare. Eseguire periodicamente esami ematologici, delle urine e della funzionalita` renale ed epatica intutti quei pazienti che ricevono vancomicina. In particolare, si raccomanda un monitoraggio periodico della conta leucocitaria nei pazienti sottoposti a trattamento prolungato con vancomici-na ed in quelli che assumono contemporaneamente farmaci che possono provocare neutropenia. Casi di neutropenia reversibile sono stati riscontrati in pazienti trattati con vanco-micina.
AVVERTENZE SPECIALI:
L`uso prolungato della vancomicina puo` permettere la proliferazione incontrol-lata di specie batteriche resistenti non sensibili al farmaco. Un`attenta osservazione del paziente e` essenziale. In rari casi, sono state osservate coliti pseudomembranose da C. difficile in pa-zienti che avevano ricevuto vancomicina per via endovenosa. Concentrazioni sieriche clinicamente significative sono state osservate in alcuni pazienti che avevano assunto dosi multiple divancomicina per bocca nel trattamento di coliti pseudomembranose attive sostenute da Clostridium difficile. In caso di superinfezione e` necessario istituire una terapia appropriata. Evitare diiniettare la vancomicina sottocute o intramuscolo, perche` il farmaco puo` causare dolore, irritazione e necrosi dei tessuti. La vancomicina va pertanto somministrata per via endovenosa, ponendo attenzione ad evitare eventuali stravasi. Nonostante queste precauzioni, doposomministrazione endovenosa non e` rara la comparsa di tromboflebiti, talora severe. L`incidenza e la gravita` dei fenomeni di tromboflebite possono essere ridotte ricorrendo ad una infusione lenta in soluzione diluita (da 2,5 a 5 g/L) e variando la sede di infusione. Somministrazioni inbolo (in alcuni minuti) possono provocare grave ipotensione, shock e, raramente, arresto cardiaco. Per evitare questi eventi l`infusione endovenosa va effettuata in un tempo non inferiore a60 minuti, controllando la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa. La frequenza di eventi quali ipotensione, eritema, orticaria e prurito e` risultata maggiore quando si aveva una concomitante somministrazione di agenti anestetici. Tali eventi sono minimizzabili somministrando lavancomicina per infusione lenta 60 minuti prima dell`uso dell`anestetico. La sicurezza e l`efficacia della somministrazione di vancomicina per via intratecale non e` stata ancora sufficientemente valutata. Non sono noti effetti sfavorevoli sulla capacita` di guidare e sull`uso dimacchinari. La vancomicina e` stabile per 14 giorni in frigorifero, dopo la ricostituzione iniziale.
Ogni ulteriore diluizione e` stabile per 24 ore a temperatura ambiente. U SO IN GRAVIDANZA E DURANTE L`ALLATTAMENTO Nelle donne in stato di gravidanza, nell`allattamento e nella primissima in-fanzia la sicurezza della vancomicina non e` dimostrata; pertanto, il farmaco va somministrato
solo nei casi di assoluta necessita` quando, a giudizio del medico, i potenziali benefici superano i rischi possibili.
USO IN PEDIATRIA:
La vancomicina dovrebbe essere utilizzata con particolare cautela nei neonatiprematuri e nei bambini piccoli a causa dell`immaturita` renale di questi soggetti e del possibile
aumento delle concentrazioni sieriche del farmaco. Pertanto, in questi pazienti deve essere as-sicurato un attento monitoraggio dei livelli ematici della vancomicina. La somministrazione concomitante di vancomicina ed anestetici, nel bambino, e` stata associata ad eritema cutaneo, arrossamento istamino-simile e reazioni anafilattoidi.
PAZIENTI ANZIANI:
La diminuzione fisiologica della filtrazione glomerulare dovuta all`eta` puo` portare,in assenza di un aggiustamento del dosaggio, ad una elevazione delle concentrazioni ematiche
della vancomicina.
INTERAZIONI:
Devono essere evitati trattamenti contemporanei o susseguenti, topici o sistemici,di altri farmaci oto- e/o nefrotossici (aminoglicosidi, amfotericina B, bacitracina, cisplatino, colistina, polimixina B) con la vancomicina, particolarmente in pazienti con ipoacusia ed insuffi-cienza renale preesistenti all`inizio del trattamento. La somministrazione contemporanea di vancomicina ed anestetici e` stata associata ad eritema cutaneo, arrossamento istamino-simile e reazioni anafilattoidi.
POSOLOGIA:
PAZIENTI CON FUNZIONE RENALE NORMALE:
Adulti: la dose endovenosa giornaliera con-sigliata e` di 2 g, da suddividere in 500 mg ogni 6 ore oppure 1 g ogni 12 ore. Ogni somministrazione dovrebbe essere eseguita ad una velocita` di infusione minore di 10 mg/min o inalmeno 60 minuti, preferendo tra i due il tempo di somministrazione di piu` lunga durata. Altri fattori, quali l`eta` o l`obesita`, possono portare ad una modifica della dose endovenosa impiegatagiornalmente. Bambini: la dose endovenosa consigliata di vancomicina e` 10 mg/Kg di peso corporeo ogni 6 ore. Ogni infusione dovrebbe essere effettuata in un periodo di tempo di almeno60 minuti. Neonati e lattanti: in entrambi, si consiglia una dose iniziale di 15 mg/kg, seguita da 10 mg/kg ogni 12 ore per i neonati durante la prima settimana di vita, ed ogni 8 ore fino all` eta`di un mese. Ciascuna infusione dovrebbe durare almeno 60 minuti. In questi pazienti puo` essere giustificato un attento monitoraggio delle concentrazioni sieriche di vancomicina.
PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE E PAZIENTI ANZIANI:
si raccomanda un adeguamento del dosaggio nei pa-zienti con funzionalita` renale ridotta. Proprio a causa della ridotta funzionalita` renale, nei nati
prematuri e nei soggetti anziani puo` essere necessaria una ulteriore riduzione del dosaggio. Alfine di ottimizzare la terapia, puo` essere d`aiuto un`attento monitoraggio delle concentrazioni sieriche di vancomicina, specialmente nei pazienti gravi con funzionalita` renale instabile. Tali misurazioni possono essere effettuate tramite metodi microbiologici, radioimmunologici, conl`immunofluorescenza a luce polarizzata, con l`immunofluorescenza o mediante cromatografia
liquida ad alta pressione. Se il valore della clearance della creatinina viene valutato con accuratezza, il dosaggio della vancomicina, nella maggior parte dei pazienti con funzione renale com-promessa, puo` essere calcolato usando la seguente tabella. Il dosaggio giornaliero di
vancomicina cloridrato e` circa 15 volte il valore della velocita` di filtrazione glomerulare espressa in ml/min: Dosaggio della vancomicina in pazienti con insufficienza renale (Adattata da Moel-lering ed al.)
Clearance della Dose dicreatinina vancomicina ml/min mg/24 h 100 1.545 90 1.39080 1.235
70 1.080 60 925 50 77040 620
30 465 20 310 10 155 La dose iniziale non dovrebbe essere inferiore ai 15 mg/kg, anche nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata. La suddetta tabella non e` valida per i pazienti funzionalmente anefrici. In tali pazienti, andrebbe somministrata una dose iniziale di 15 mg/kg per raggiungere ra-pidamente le concentrazioni ematiche terapeutiche. La dose necessaria per mantenere invariate
tali concentrazioni e` di 1,9 mg/kg nelle 24 ore. In pazienti con grave insufficienza renale, puo` essere piu` conveniente somministrare dosi di mantenimento da 250 a 1000 mg in dose unica intervallate da alcuni giorni, piuttosto che somministrare il farmaco giornalmente. In caso dianuria, viene raccomandata una dose di 1 g ogni 7-10 giorni. Quando e` noto solo il valore della
creatininemia, la seguente formula (basata su sesso, peso ed eta` del paziente) puo` essere usa-ta per calcolare la clearance della creatinina. Uomini: Peso (Kg) x (140 - eta` in anni) / 72 x creatininemia (mg/dl). Donne: 0,85 x Peso (Kg) x (140 - eta` in anni) / 72 x creatininemia (mg/dl).Il valore della creatininemia dovrebbe rappresentare uno stato di equilibrio della funzione renale; altrimenti il valore stimato della clearance della creatinina non e` valido. Il valore della clearancecosi` calcolato sovrastima la clearance reale nei pazienti: con patologie caratterizzate da una diminuzione della funzione renale, come lo shock, l`infarto cardiaco o l`oliguria; nei quali non e`presente una normale relazione tra massa muscolare e peso totale corporeo, come nei pazienti obesi od in quelli con malattie epatiche, edemi o ascite; debilitati, malnutriti od astenici. La sicurezza e l`efficacia della somministrazione di vancomicina per via intratecale (intralombare o
intraventricolare) non e` stata ancora sufficientemente valutata. L`infusione intermittente resta ilmetodo di somministrazione raccomandato.
ISTRUZIONI PER L`USO E LA MANIPOLAZIONE:
PREPARAZIONE DELLA SOLUZIONE:
al momento dell`uso, aggiun-gere 10 ml di acqua sterile per iniezioni nel flacone da 500 mg di farmaco o 20 ml di acqua sterile per iniezioni nel flacone da 1 g. I flaconi cosi` preparati daranno una soluzione di 50 mg/ml. Dopo la ricostituzione, i flaconi possono essere conservati in frigorifero (tra +2-o e +8-oC) per 14 giorni senza significativa perdita di potenza. Le soluzioni cosi` ricostituite e contenenti500 mg e 1 g di vancomicina devono essere ulteriormente diluite rispettivamente con almeno 100 e 200 ml di diluente. La dose desiderata, cosi` diluita, dovrebbe essere somministrata perinfusione endovenosa intermittente in un periodo di tempo non inferiore ai 60 minuti. C
OMPATIBILITA` CON ALTRI LIQUIDI SOMMINISTRATI PER VIA ENDOVENOSA:
La vancomicina ricostituita ed ulte-riormente diluita con soluzione di destrosio al 5% o con soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%
puo` essere conservata in frigorifero per 14 giorni senza significativa perdita di potenza. Le so-luzioni, ulteriormente diluite con i seguenti liquidi per infusione, possono essere conservate in frigorifero per 96 ore: soluzione di destrosio al 5% e soluzione di NaCl allo 0,9%; soluzione diRinger lattato; soluzione di Ringer lattato e soluzione di destrosio al 5%; soluzione NormosolM con destrosio al 5%; soluzione Isolyte-E; soluzione Ringer acetato. La soluzione di vancomi-cina ha un pH basso e puo` causare instabilita` fisica di altri composti. Prima della somministrazione, i farmaci iniettati per via parenterale dovrebbero essere controllati per riscontrareparticolari problemi e/o variazioni di colore ogni qualvolta la soluzione stessa o il contenitore lo permetta.
SOMMINISTRAZIONE PER VIA ORALE:
La Vancocina A.P. iniettabile puo` essere sommini-strata anche per bocca nel trattamento delle coliti pseudomembranose associate ad antibioticoterapia da Clostridium difficile e nelle enterocoliti stafilococciche. In tal caso, il contenuto di unflacone (500 mg) puo` essere diluito in circa 50 ml di acqua e somministrato al paziente per bocca o mediante un sondino naso-gastrico. Per migliorare il gusto della somministrazione ora-le, alla soluzione possono essere aggiunti sciroppi dolci. Nel trattamento della colite pseudomembranosa da antibiotici causata dal Clostridium difficile il dosaggio giornaliero consigliatoper gli adulti va da 500 mg a 2 g di vancomicina, suddivisa in 3-4 dosi, per un periodo di 7-10 giorni.
SOVRADOSAGGIO:
Si consiglia, come mezzo di supporto, il mantenimento della filtrazione glomeru-lare. La vancomicina e` scarsamente rimossa dalla dialisi. Un aumento della clearance della vancomicina e` stato ottenuto tramite l`emofiltrazione e l`emoperfusione con resine polisulfoniche.Nel trattamento del sovradosaggio, considerare la possibilita` di sovradosaggio dovuto a piu` farmaci, a interazioni tra farmaci o ad una insolita farmacocinetica nel paziente.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Dopo diluizione la soluzione deve essere conservata infrigorifero (fra +2-o e +8-oC).
